F41.1 Anksiozni generalizirani poremećaj (GAP)

Generalizirani anksiozni poremećaj

Prof. dr. sc. Vera Folnegović Šmalc, dr. med.
Psihijatrijska bolnica Vrapče
Zagreb, Bolnička cesta 32

Generalizirani anksiozni poremećaj (GAP) prvi puta je u psihijatriji opisan od Sigmunda Freuda još davne 1894. godine kada je Freud opisao razliku između "anksiozne neuroze" i "neurastenie". Anksiozna neuroza je po Freudu obuhvaćala slijedeća četiri klastera simptoma i znakova:

• generaliziranu iritabilnost
  
• kronična zabrinutost (anksiozna iščekivanja)
  
• anksiozne atake
  
• sekundarna fobična izbjegavanja
  

Freud je smatrao da anksiozno iščekivanje predstavlja nuklearni simptom "anksiozne neuroze". Njegova dva opisa iz vlastite kliničke prakse smatraju se klasičnim prikazom tog nuklearnog simptoma:

1. primjer žene koja je strahovala s klasičnom pratnjom anksioznog iščekivanja da će joj suprug umrijeti svaki puta kada bi joj se javio telefonom
2. primjer bolesnice, koja bi zamišljala da će se nešto loše dogoditi njezinoj djeci nakon što bi pri povratku kući vidjela dvije osobe koje stoje nasuprot kuće

Freud je kao najčešće znakove anksioznosti naveo: palpitacije, aritmiju, dispneju, znojenje, mučninu ili osjećaj težine u želucu, tremor, učestalo mokrenje, proljev, vrtoglavicu, parestezije, pavor nocturnus, pojačanu osjetljivost do bolnosti, smanjenje seksualnih potreba i smanjenje doživljavanja samopouzdanja. Smatrao je da se anksizni simptomi mogu manifestirati ili kao somatski ili u formi slobodno fluktuirajuće anksioznosti ili zabrinutosti ili u formi iznenadnih anksioznih ataka, te da kronična zabrinutost može dovesti do somatskih simptoma i do kronificiranja stanja.

Relativno je malo epidemioloških studija, koje su ispitivale generalizirani anksiozni poremećaj na većoj populaciji. Prema DSM-IV godišnja prevalencija iznosi oko 3%, a životna oko 5%. Procjenjuje se da generalizirani anksiozni poremećaj čini 12% svih anksioznih poremećaja. Češće obolijevaju žene.

Klasično objašnjenje etiologije GAP-a nalazi se već kod Freuda, koji pojavu anksioznosti na svjesnom planu prvo tumači slabošću Ega da se odupre nezadovoljenom seksualnom nagonu, što se konvertira u anksioznost. Kasnije Freud osobno mijenja taj prvotni koncept uvodeći interpersonalne i intrapersonalne konflikte i ističe važnost njihove interakcije i signalne anksioznosti. Mnogo je konkretnija patofiziološka biologijska teorija, koja je osnova farmakoterapije, iako i ona još uvijek nije u mogućnosti dati ekzaktnu povezanost niza transmitorskih sustava uključenih u patofiziologiju poremećaja.
Dominantna uloga pripisuje se GABA-i, noradrenergičnoj i serotoninergičnoj disfunkciji.

Anksioznost, koja uključuje kompleks emocija pojačanog intenziteta odraz je disfunkcije središnjeg živčanog sustava i endokrinog sistema uz specifične promjene cirkulacije te promjene u acido-baznoj ravnoteži posebno u odnosu kalcija i fosfora ali i CO2, koji je posebno specifičan za panične atake, ali i za anksioznost općenito.

Generalizirani anksiozni poremećaj (GAP) se pod istim nazivom opisuje i u MKB-10 i u DSM-IV. Međutim, razlike u dijagnostičkim kriterijima su dosta velike, što uvelike utječe i na epidemiološke razlike, jer je obuhvat oboljelih prema DSM-IV značajno manji nego prema MKB-10.

MKB-10 smatra, da je osnovni simptom za postavljanje dijagnoze GAP-a generalizirana i stalno prisutna anksioznost bez prepoznatljivog povoda, nije ograničena i slobodno je fluktuirajuća. Simptomi su anksioznost, tjelesni znakovi, najčešće drhtanje, mišićna napetost do bolnosti, strah od nesvjestice, vrtoglavice i epigastrične tegobe, intenzivni strahovi za članove obitelji "da će im se nešto ružno dogoditi, da će umrijeti". Osobe su toliko zaokupljene tim strahom, da od okoline očekuju razumijevanje i sućut, čak znaju tražiti pomoć, da se ide tražiti člana obitelji za kojega su zabrinuti.

Simptomi moraju biti prisutni većinu dana "od najmanje nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci". Osim strepnje trebaju biti prisutni i slijedeći simptomi: smetnje koncentracije, osjećaj da su na rubu pameti, drhtanje, povećana aktivnost vegetativnog sustava ("mrak mi je pred očima, bojim se da ću se srušiti i slično"), emogućnost opuštanja, glavobolje. Osim naziva generalizirani anksiozni poremećaj (GAP) rabe se i nazivi: anksiozna neuroza, anksiozna reakcija i anksiozno stanje.

Prema DSM-IV također se za dijagnozu traži prisutnost pretjerane anksioznosti ili zabrinutosti koja traje većinu dana, ali trajanje mora biti "zadnjih 6 mjeseci". Osoba testira realitet zabrinutosti, ali je teško kontrolira. Uz anksioznost ili zabrinutost moraju biti prisutna najmanje 3 od slijedećih simptoma u trajanju od najmanje 6 mjeseci:
nemir ili napetost ili da je na rubu živaca, lako umaranje, smetnje koncentracije, razdražljivost, poremećaji spavanja. Fokus anksioznosti ili zabrinutosti ne odgovara fokusu drugih anksioznih poremećaja, dakle nije kao kod panične atake, socijalne fobije, opsesije ili kompulzije ili manifestacije drugog anksioznog poremećaja.

Klinička slika generaliziranog anksioznog poremećaja (GAP) predstavlja ozbiljni poremećaj ukupnog funkcioniranja oboljele osobe, jer je anksioznost tog intenziteta da osobu cijelu zaokupi i time onemogući da sudjeluje u drugim aktivnostima, kako fizičkim tako i intelektualnim. Kako anksioznost traje veći dio dana, osobe su često na bolovanju, a ako i nisu na bolovanju, one ne rade na poslu ništa od svojih obaveza, pa od takove osobe na poslu nema koristi. U takovim slučajevima govorimo o prezentizmu, tj. stanju kada osoba na poslu može biti nazočna, ali ničim ne ostvaruje svoju zaradu.

U diferencijalnoj dijagnozi treba voditi računa koju klasifikaciju rabimo, jer se one kao što je već ranije navedeno u dosta elemenata razlikuju. Vrlo je često teže postaviti razliku pogotovo u kroničnih slučajeva između anksioznog poremećaja ličnosti i generaliziranog anksioznog poremećaja (GAP). Obično je kod poremećaja ličnosti strepnja i anksioznost fokusirana na sebe samog, a kod GAP-a na člana obitelji, no kad to nije slučaj, diferencijalna dijagnoza u određenoj vremenskoj
točki može biti otežana i ispravnu dijagnozu moguće je postaviti tek tijekom praćenja bolesnika ili na temelju i heteroanamnestičkih podataka.

Čest je komorbiditet s drugim anksioznim poremećajima, posebno s nespecificiranom anksioznošću, ali i s depresijom.

Kod većine bolesnika bez liječenja tijek bolesti je kroničan i obično dovodi do trajnog dizabiliteta. Liječenje obično dovodi do poboljšanja i povremenog povratka funkcioniranja, što u najmanju ruku dovodi do poboljšanja kvalitete življenja i odgađanja umirovljenja.

Generalizirani anksiozni poremećaj često dovodi do dugotrajnog oštećenja funkcioniranja i na poslu i u obitelji, čak što više, može dovesti i do umanjenja socijalnog funkcioniranja i članova obitelji.

Kao što je rečeno, etiologija generaliziranog anksioznog poremećaja (GAP) nije poznata, no poznat je dio mehanizma nastanka, prije svega moždane regije koje se povezuju s poremećajem kao i poremećaj pojedinih
transmitorskih sustava.

Prema preporukama suvremene terapije primjenjuje se kognitivno-bihevioralna terapija, psihoterapija i farmakoterapija.
Najstarije su relaksirajuće metode liječenja koje obično dovode do ublaženja simptoma. Metoda izbora je kognitivno-bihevioralna terapija u kombinaciji s medikamentoznom terapijom.

U medikamentoznoj terapiji GAP-a prednost imaju buspiron, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SIPPS), ostali antidepresivi i anksiolitici, a u terapijski rezistentnim slučajevima u obzir dolaze i antipsihotici (s primarno antidopaminergičnim djelovanjem). Doze antidepresiva trebaju biti dvostruko više nego u slučaju liječenja depresije, a doze antipsihotika mnogo niže nego u slučaju liječenja psihoza. Željeni učinak kod primjene antidepresiva postiže se značajno kasnije nego kod liječenja depresije, očekuje se tek nakon 6 do 8
tjedana. Anksiolitici imaju vrlo brz ublažavajući učinak, ali je potreban oprez u sprečavanju ovisnosti na anksiolitike i na njihove nuspojava. Čest simptom je i nesanica (insomnija), pa je potrebno provoditi i racionalnu terapiju nesanice.

Potrebno je imati na umu da se GAP javlja i kod djece i adolescenata, koja često nisu sposobni opisati svoje stanje, i kod kojih anksioznost i strepnja predstavljaju bitni čimbenik, a česte su i smetnje pažnje i neuspjeha u školi. Kod djece je anksioznost dugotrajna, gotovo svakodnevna i onesposobljavajuća. Poremećaj se kod djece javlja rjeđe, no ima i mišljenja, da je rjeđe prepoznat, a da je u zapravo dosta čest. Također se i u starijoj populaciji relativno rijetko dijgnosticira, jer je obično u komorbiditetu s velikim depresivnim poremećajem, a što predstavlja visoki rizični faktor za suicidalnost.

F 41.1

Kratko sam uzimao Helex i bilo mi je bolje. Međutim zbog malih neslaganja s farmakoindustrijom nisam ga nastavio uzimati. Uzto nisamo mogao do psihijatrice na kontrolu tako da sam samoinicijativno prestao sa uzimanjem. Sada mi se opet vraća taj osjećaj Anksioznosti koja nema razloga ali se lijepi na svaku poru da je nemoguće funkcionirati. Nema druge nego da sutra zovnem svog doktora opće prakse pa da ispiše recept.

Istina je da se traži pomoć od drugih, no nekako mi se čini da drugi ne razumiju o čemu se radi. Tako da sam zakljućio da je bolje šutit i ponovno uzet lijek. Uzimat ga koliko treba sa pauzama. Vidjeti ću kako će biti dalje.

Mirane...
u nacelu dajem DA lijekovima ali isto tako dajem veliko DA i psihoterapiji jer u odredjenim slucajevima drugacije jednostavno ne ide.
Kako si sad?