F44.8 Drugi disocijativni (konverzivni) poremećaj

F44.8 Drugi disocijativni (konverzivni) poremećaj

Disocijativni poremećaji ili disocijativni poremećaj osobnosti obilježeni su promjenama bolesnikova osjećaja identiteta, njegova pamćenja ili svijesti. Osobe s tim poremećajem mogu zaboraviti bitne događaje iz svoje prošlosti, ili pak privremeno zaboraviti tko su, ili čak poprimiti novi identitet. Mogu čak i odlutati iz svoje uobičajene okoline u nepoznatom smjeru.

Disocijativna fuga

Ako osoba ne postane samo iznenadno i potpuno amnezična, nego odjednom napusti dom i poprimi novi identitet, postavlja se dijagnozu disocijativne fuge. Katkada poprimanje novog identiteta može biti vrlo složeno i razrađeno, pa bolesnik uzima novo ime i prezime, zasniva novi dom, nalazi novo zaposlenje, pa čak i novi skup obilježja ličnosti. Bolesnik čak može uspjeti uspostaviti prilično složen društveni život, ne propitujući samog sebe o nesposobnosti da se prisjeti prošlosti. Međutim, češće je da se novi život ne kristalizira do te mjere, a fuga je relativno kratkotrajna. Fuga se obično sastoji od ograničenog, ali naizgled svrhovitog putovanja, tijekom kojeg su socijalni kontakti svedeni na najmanju mjeru ili posve prekinuti. Fuge se tipično pojavljuju nakon što osoba doživi neki težak stres, poput bračne svađe, prekida osobnih odnosa što dovodi do osjećaja odbačenosti, sudjelovanja u ratu ili prirodne katastrofe. oporavak je prilično potpun, a vrijeme potrebno da se do njega dođe razlikuje se od osobe do osobe; bolesnik se ne može prisjetiti zbivanja tijekom trajanja fuge.

================================================================================

Uvod

Suvremeni pristup disocijativnoj fugi kao psihijatrijskom zasebnom entitetu je njegovo pripadanje skupini poremaćaja koje se nazivaju disocijativni poremećaji.
Prije 20-tak godina smatralo se da su fuge stanja koje pripadaju takozvanim disocijativnim stanjima, a disocijativna stanja su bili dio jedne velike skupine poremećaja koje su se nazivale neuroze.
Ponašanje pacijenata sa disocijativnom fugom je neobično i dramatično. Naziv fuga se upotrebljava da bi se naglasilo da pacijent fizički napušta svoju obitelj, svoj svakodnevni posao i u tom periodu napuštanja ne sjeća se upravo tog svog prijašnjeg života (ne zna svoje dotadašnje prefugalno ime, svoju prefugalnu obitelj, i svoj prefugalni posao).
Takvi pacijenti često, ali ne uvijek, uzimaju potpuno novi identitet i posao, iako je novi identitet obično manje kompletan nego izmjena osobnosti kod disocijativnog poremećaja identiteta, i stari i novi identitet se ne mijenjaju, kao što je to kod disocijativnog poremećaja identiteta.

Epidemiologija

Disocijativna fuga je rijetka i, kao i disocijativna amnezija javlja se najčešće za vrijeme rata, nakon prirodnih katastrofa, i kao rezultat osobnih kriza sa intenzivnim unutrašnjim konfliktima. Prema DSM-IV njezina prevalencija je 0,2 posto u općoj populaciji.

Etiologija

Mada težak alkoholni abuzus može predisponirati osobu za disocijativnu fugu, uzrok tog poremećaja smatra se da se nalazi u psihološkom.
Suštinski motivirajući faktor čini se da je nesvjesna želja pacijenta da se povuče od emocionalno bolnog iskustva.
Pacijenti sa poremećajem raspoloženja i neki koji imaju poremećaj ličnosti (npr. granični, histrionični i shizoidni poremećaj osobnosti) su također predodređeni za razvoj disocijativne fuge.
Različite vrste stresa i osobnih čimbenika predisponiraju osobu za razvoj disocijativne fuge. Psihosocijalni čimbenici uključuju obiteljske, financijske, poslovne i ratom izazvane životne neugodnosti koje mogu biti izrazito stresogene za pacijenta.
Ostali predisponirajuće pojavnosti koje mogu potaknuti razvoj disocijativne fuge su depresija, pokušaj suicida, poremećaji u funkcioniranju mozga (posebno epilepsija), te povijest o zlouporabi droga. Povijest o traumi glave također predisponira osobu za razvoj tog poremećaja.

Dijagnoza

DSM-IV-TR dijagnostički kriteriji za disocijativnu fugu:

• smetnje se najčešće pojavljuju iznenadno, neočekivanim odlaskom od kuće ili od svog uobičajenog radnog mjesta sa nemogućnošću prisjećanja vlastite prošlosti
  
• konfuzija o vlastitom indentitetu ili poprimanje novog indentiteta (djelomično ili potpuno)
  
• smetnje ne smiju biti dio tijeka disocijativnog poremećaja indentiteta i mora se isključiti mogućnost da su smetnje posljedica fizičkog djelovanja neke psihoaktivne tvari (npr. zlouporaba droge ili lijeka) ili općeg zdrastvenog stanja (npr. epilepsija temporalnog režnja)
  
• simptomi uzrokuju klinički značajni oštećenje ili manjkavost u socijalnom, radnom, te u drugim za osobu važnim područjima funkcioniranja
  

DSM-IV-TR zahtijeva da osoba bude ili konfuzna što se tiče vlastitog identiteta ili poprima novi identitet. Za razliku od disocijativne amnezije, dijagnoza disocijativne fuge traži da početak simptoma bude iznenadan. Dijagnozu isključuje ako se pokaže da su simptomi koji se jave dio tijeka disocijativnog poremećaja identiteta.

Klinička slika

Disocijativna fuga ima nekoliko tipičnih pojavnosti. Pacijenti odlutaju, ali promišljenim putem, obično daleko od svog doma i često to traje danima. Za vrijeme tog perioda, ne znaju tko su do tada bili i s kime su se družili, ali za razliku od disocijativne amnezije oni su uglavnom nesvjesni da su išta zaboravili. Kad se povrate, njime se vraćaju sjećanja i vještine koje su imali prije pojave fuge, ali se sada za razliku od pacijenata sa disocijativnom amnezijom ne sjećaju perioda za vrijeme same fuge.

Pacijenti sa disocijativnom fugom za druge koji ih promatraju ne izgledaju da čine nešto neuobičajeno, niti znaju reći da su imali traumatski događaj.

Tijek i prognoza

Fuga obično traje kratko, nekoliko sati do nekoliko dana. Manje je uobičajeno da traje više mjeseci i da tijekom tog trajanja pacijent proputuje velike razdaljine.

U većini slučaja oporavak je spontan i brz. Ponavljanje je također moguće.

Liječenje

Liječenje disocijativne fuge jednako je liječenju disocijativne amnezije, primjenjuje se hipnoza, intervju i psihoterapija.

Izvor: www.psihonet.com (Alen Andrić, dr.med.)

Disocijativni poremećaj identiteta

Za dijagnosticiranje disocijativnog poremećaja identiteta, DPI (ili poremećaja višestruke ličnosti, PVL) potrebno je da osoba ima barem dva odvojena ego-stanja (alter-ega, dvojnika), s različitim modusima bivanja i osjećanja, što djeluju kao posve neovisna jedan o drugome, pojavljujući se i upravljajući sviješću u različitim razdobljima. Praznine u pamćenju također su uobičajene i uzrokovane su činjenicom da barem jedan alter-ego nema dodira sa ostalima. Također, postojanje takvih dvojnika mora biti kronično i teško (uzrokujući znatan poremećaj životnog tijeka); tu nije riječ o privremenoj promjeni uzrokovanoj, primjerice uzimanjem neke droge. Svaki dvojnik je potpuno integriran i složen, s vlastitim oblicima ponašanja, uspomenama i međuljudskim odnosima: svaki određuje narav i djelovanje osobe, kad je on "na vlasti". Obično su dvojnici posve različite ličnosti, čak uzajamne suprotnosti (jedna može biti ljevak a druga dešnjak; mogu nositi naočale s različitom dioptrijom i biti alergične na različite stvari). Izvorna i podređene ličnosti sve su svjesne izgubljenih vremenskih razdoblja, a glasovi drugih mogu katkad odjekivati u njihovoj svijesti, iako one ne znaju čiji su to glasovi. Kad pojedinac ima više od dva dvojnika, svaki od njih može u određenoj mjeri biti svjestan postojanja ostalih (oni čak mogu međusobno razgovarati i postati nerazdvojni prijatelji). Disocijativni poremećaj identiteta obično započinje tijekom ranog djetinjstva, no rijetko ga dijagnosticiramo prije adolescencije. To je kronični i ozbiljniji poremećaj od ostalih disocijativnih poremećaja, a i oporavak može biti nepotpun. Ovaj poremećaj mnogo je učestaliji kod žena nego kod muškaraca, i obično je praćen i drugim dijagnozama – posebice depresijom, graničnim poremećajem ličnosti i somatizacijom. Obično je praćen glavoboljama, zlouporabom psihoaktivnih tvari, fobijama, suicidalnim idejama i oblicima ponašanja usmjerenim protiv samoga sebe. Slučajeve disocijativnog identiteta u popularnom tisku često pogrešno opisuju kao shizofrene reakcije. Rascjep ličnosti, razlikuje se od rascjepa između spoznaje i afekta na kakvom se temelji shizofreno ponašanje. Iako je poremećaj formalno prihvaćen time što je uključen u službeni dijagnostički priručnik, njegovo postojanje proturječi čvrsto ukorijenjenom uvjerenju da je svako tijelo "nastanjeno" samo jednom osobom.

================================================================================

Uvod

Postojanje dvije ili više različitih ličnosti ili stanja ličnosti koji naizmjenično preuzimaju nadzor nad ponašanjem osobe. Pod ličnošću se smatra relativno trajan obrazac ponašanja, opažanja i mišljenja o sebi i svojoj okolini uz usvajanje niza socijalnih i osobnih vrijednosti. Stanje ličnosti je sličan pojam, a razlika je u tome što je takav obrazac ponašanja sveden na manji broj sistema vrijednosti. Svaka od tih ličnosti je potpuna sa svojim vlastitim sjećanjem, ponašanjem ili sklonostima, često je to u suprotnosti sa premorbidnom ličnošću.

Najčešći oblik tog poremećaja je prisutnost dviju ličnosti. Jedna je obično dominantna, ali ni jedna od njih nema pristup sjećanjima druge ličnosti i one su skoro uvijek nesvijesne postojanja one druge. Poremećaj se ne javlja zbog neposrednog fiziološkog učinka neke tvari ili općeg zdravstvenog stanja. Simptomi se kod djece ne mogu pripisati izmišljenim prijateljima ili drugim igrama u mašti.

Epidemiologija

Ranije se smatralo kako je taj poremećaj izuzetno rijedak, dok danas prevladava oprečno mišljenje koje se objašnjava boljim poznavanjem samog poremećaja što je rezultiralo prepoznavanjem slučajeva koji bi ranije ostali nedijagnosticirani. Može se javiti u djetinjstvu, češće u kasnoj adolescenciji i mlađoj odrasloj dobi, a dijagnoza se obično postavlja oko 30. god. života kada osoba obično zatraži stručnu pomoć. Često pacijenti pokazuju simptome bolesti 5 do 10 god prije postavljanja dijagnoze.

Istraživanja su pokazala da je poremećaj znatno češći kod žena i u porodicama gdje već postoji registriran slučaj disocijativnog poremećaja identiteta. Odnos u poboljevanu između žena i muškaraca je od 5:1 do 9:1. Ovaj drugi odnosi se na odraslu dobnu skupinu. Žene su sklone većem broju identiteta nego muškarci, u prosjeku 15 ili više, dok u muškaraca prosjek iznosi 8 identiteta.

Etiologija

Do 1800. godine smatralo se da osobe koje iskazuje simptome disocijativnog poremećaja identiteta pate od različitih stanja posesivnosti. Početkom 19. stoljeća Benjamin Rush dao je prvi klinički opis tog poremećaja, a nešto kasnije Sigmund Freud smatra da su za simptome odgovorni psihodinamski mehanizmi, dok je Eugen Bleuler mislio da su simptomi dio shizofrene bolesti.

Disocijativni poremećaj identiteta uključen je u III. izdanje DSM-a 1980. godine.

Nastanak disocijativnog poremećaja identiteta može se povezati sa posebnom organizacijom karaktera oboljelog te djelovanjem stresa. Istraživanja su pokazala da su oboljeli tijekom djetinjstva vrlo često bili seksualno zlostavljani (incest) ili su doživjeli vrlo intenzivne emocionalne traume. Uočena je korelacija između hipnoze i samog poremećaja. Kod osoba podložnih hipnozi poremećaj je češći. Kao čimbenik rizika navodi se vulnerabilnost same osobe, epilepsija, utjecaj sredine u kojoj osoba živi (izostanak pozitivnog potkrepljivanja od strane roditelja, nastavnika).

Dijagnoza

Osnovna (prva) ličnost obično ima amneziju i nesvjesna je postojanju drugih ličnosti. Prijelaz iz jedne ličnosti u drugu obično je iznenadan. Neke ličnosti mogu biti svjesne nekih od aspekata drugih ličnosti; svaka od ličnosti može imati vlastiti skup pamćenja i asocijacija i u principu svaka ima vlastito ime ili izgled. Jedna ili više ličnosti mogu pokazivati znakove istodobnog prisutnog duševnog poremećaja, npr. poremećaja raspoloženja, poremećaja ličnosti.

Za postavljanje dijagnoze disocijativnog poremećaja identiteta (prije: višestruki poremećaj ličnosti) najčešće se koristimo dijagnostičkim kriterijima iz DSM-IV i ICD-10. Koristiti se možemo i SCID-DR-R (Dissociative Disorders Revised Steinberg 1994.) i drugim strukturiranim intervjuima. Kriteriji u DSM-IV gotovo su istovjetni kriterijima ICD-10.

Dijagnostički kriteriji za disocijativni poremećaj identiteta po DSM-IV su:

• Prisutnost dvaju ili više zasebnih identiteta ili stanja ličnosti (od kojih svaki ima vlastite, relativne trajne obrasce ponašanja i razmišljanja o okolini i o sebi).
  
• Barem dva od tih identiteta ili stanja ličnosti naizmjence preuzimaju nadzor nad ponašanjem osobe.
  
• Nesposobnost prisjećanja važnih osobnih podataka koja je veća od one koja se objašnjava uobičajenom zaboravljivošću.
  
• Poremećaj ne nastaje zbog neposrednog fiziološkog učinka (psihoaktivnih tvari, nesvjestice ili nesređenog ponašanja za vrijeme intoksikacije alkoholom) ili općeg zdravstvenog stanja. U djece simptomi se ne mogu pripisati izmišljenim prijateljima ili drugim igrama u mašti.
  

Klinička slika

Disocijativni poremećaj identiteta je veoma kompleksan i često predstavlja problem pri dijagnosticiranju. U tipičnim slučajevima, različite ličnosti kao i stanja ličnosti imaju vlastito pamćenje, obrasce ponašanja pa i socijalne kontakte. U nekim slučajevima postoje stepeni zajedničkog pamćenja i zajedničkih obrazaca ponašanja kao i socijalnih kontakata.
U odrasloj dobi češće dođe do razvoja dvije ili više ličnosti, dok je to kod djece i adolescenata mnogo rjeđe. U kliničkom smislu poremećaj se manifestira na način da najmanje dvije ličnosti u određenom vremenskom periodu naizmjenično imaju potpunu kontrolu ponašanja bolesne osobe. Izmjena jedne osobe u drugu dešava se iznenada za nekoliko sekundi ili minuta, a rijeđe postepeno tijekom više sati ili dana. Triger takve izmjene najčešće je stres ili za dotičnu osobu važan događaj iz svakodnevnog života. Do izmjene može doći ako postoji konflikt između pojedinih ličnosti i nesklad u njihovim stremljenjima. Dešava se da su ličnosti do određenog stupnja svjesne postojanja pojedinih ili pak svih drugih ličnosti. Ponekad se druge ličnosti doživljavaju kao prijatelji, ali i kao suparnici. Neke od ličnosti su svjesne postojanja drugih ličnosti, ali nemaju nikakav direktni kontakt s njima. Druge mogu biti potpuno nesvjesne postojanja drugih ličnosti. U svakom trenutku samo jedna ličnost komunicira sa vanjskim svijetom i ni jedna druga, nezavisno od njihovog broja ne može da se uključi ili utječe na tu i takvu komunikaciju. Osoba koja dolazi na liječenje često vrlo malo ili skoro ništa ne zna o postojanju drugih ličnosti. Osobe mogu biti sasvim različite u ponašanju, stavovima i doživljavanju same sebe. Nije rijetko da se ponašaju sasvim suprotno jedna od druge. Npr. povučena i mirna žena koja se nikad nije udavala može se izmjeniti u ženu promiskuitetnog ponašanja. Jedna ličnost može na agresiju reagirati strahom i povlačenjem, druga mazohističkim ponašanjem, dok treća može reagirati protunapadom.
Osobe s tim poremećajem doživljavaju učestale "rupe" u prisjećanju osobne prošlosti kako daleke, tako i nedavne. Amnezija je često nejednolika. Dokazi amnezije mogu biti otkriveni izjavama drugih koji su vidjeli ponašanje koje je zanijekano od osobe koja boluje. Ponekad se od pacijenta tražida vodi dnevnik, i tada se iz sadržaja može verificirati disocijativni poremećaj identiteta.
Zanimljiva su istraživanja koja su pokazala da osobe mogu posjedovati različite psihološke karakteristike, mogu davati različite odgovore na psihološkim testovima, mogu imati različitu dioptriju naočala, kvocijent inteligencije, da suprotno reagiraju na primjenu istog lijeka, mogu sebe doživljavati kao suprotni spol, druge rase ili uzrasta, različitog obiteljskog porijekla. Relativno često jedna ili više ličnosti ispoljavaju razne psihičke smetnje i simptome što ukazuje na postojanje drugog ili dodatnog psihičkog poremećaja. Promjena raspoloženja može sugerirati depresivni poremećaj, prisustvo straha, anksiozni, a značajne smetnje u općem funkcioniranju ličnosti mogu ukazivati na granični poremećaj ličnosti. Takva dodatna simptomatologija predstavlja problem i znatno otežava postavljanje prave dijagnoze.

Diferencijalna dijagnoza

U diferencijalnom dijagnostičkom postupku valja obratiti pozornost na druge disocijativne poremećaje (psihogenu amneziju, psihogenu fugu), te granični poremećaj ličnosti, shizofreniju, psihotičnu depresiju, simuliranje, umišljeni poremećaj, bipolarni afektivni poremećaj s brzim izmjenama te parcijalnu epilepsiju.

Shizofrenija - uvjerenje pacijenta da ima različite identitete ili da ga drugi kontroliraju može biti sumanutih razmjera, ali formalni poremećaj mišljenja i socijalno propadanje razlikuje shizofreniju od disocijativnog poremećaja identiteta.

Simuliranje - sekundarna dobit mora pobuditi sumnju na dijagnozu. Može pomoći strukturirani intervju.

Umišljeni poremećaj - ovdje postoji obrazac ponašanja sa traženjem pomoći.

Granični poremećaj ličnosti - dio pacijenata s istodobnim graničnim poremećajem ličnosti mogu se dijagnosticirati kao da imaju samo poremećaj ličnosti, budući da se različite ličnosti zamjenjuju za karakterističnu nestabilnost u raspoloženju, ponašanju i međuljudskim odnosima kod pacijenata sa graničnim poremećajem ličnosti.

Bipolarni poremećaj sa brzim izmjenama - simptomi izgledaju slični onim kod disocijativnog poremećaja identiteta, ali bez odjeljenih ličnosti.

Čimbenici koji podupiru dijagnozu disocijativnog poremećaja identiteta jesu: prisutnost izrazite disocijativne simptomatologije s iznenadnim izmjenama stanja ličnosti, reverzibilna amnezija te visoki rezultati na ljestvicama disocijativnosti i podložnosti hipnozi u osoba koje nemaju očitovanja svojstvena drugim duševnim poremećajima.

Tijek i prognoza

Disocijativni poremećaj identiteta ima promjenjiv tijek, sklon je postati kroničan ili može biti povratnog tijeka. U nekim slučajevima s vremenom učestalost izmjene ličnosti se smanjuje. U kasnim četrdesetim godinama može postati manje očit, ali se može ponovo pojaviti za vrijeme stresa, traume ili zlouporabe psihoaktivnih supstanci.

Oštećenja izazvana ovim poremećajem mogu biti od blagih do vrlo intenzivnih, a ona ovise o prirodi odnosa između pojedinih ličnosti i njihovog broja.

U okviru poremećaja može doći do verbalne i fizičke agresivnosti, samoranjavanja, zlostavljanja djece, silovanja, zavisnosti o alkoholu i drogi te suicida. Zbog navedenog, disocijativni poremećaj identiteta ponekad biva predmetom forenzičke evaluacije.

Liječenje

U svrhu liječenja danas se koristi intenzivna psihoterapija, često uz hipnoterapiju. Ponekad se pribjegava i medikamentoznoj terapiji kao dodatak psihoterapiji. Najčešće se koriste antidepresivi i anksiolitici. Uporaba antikonvulziva (karbamazepin) u nekim slučajevima pripomogla je pri selekciji pacijenata. Cilj psihoterapije je ujedinjenje različitih odjeljenih emocija na način da se pomogne pacijentu razumjeti da stvarnih razloga za disocijacijom (preplavljujuća srdžba, strah i sl.) više nema i da se emocije mogu izraziti kroz jednu ličnost bez uništenje vlastitog selfa.

Izvor: www.psihonet.com (Boris Sever, dr.med.)

Depersonalizacija (depersonalizacijski poremećaj)

Poremećaj u kojem je bolesnikovo opažanje ili iskustvo vlastitog ja promijenjeno na zabrinjavajući i ometajući način. U epizodi depersonalizacije, osobe posve iznenada izgube osjećaj vlastitog ja. Može im se činiti da im se izrazito mijenja veličina vlastitih udova, da su napustile vlastito tijelo i da same sebe promatraju s udaljenosti. Katkad se osjećaju poput mehaničkog stroja, kao da su i oni i drugi ljudi zapravo roboti, ili se pak kreću kao da su u snu, u svijetu što je izgubio svoju realnost. Slične, ali intenzivnije epizode, katkad se pojavljuju u shizofreniji. Međutim, iskustvo shizofrene osobe nema tu "kao da" kvalitetu o kojoj govori osoba s depersonalizacijom; nasuprot tome udaljavanje shizofrene osobe od vlastitog ja stvarno je i potpuno.

==============================================================================

Uvod

DSM IV-TR definira depersonalizacijski poremećaj kao trajnu ili ponavljanu alteraciju percepcije selfa do stupnja gdje je osjećaj osobe o njegovom ili njezinom osjećaju realnosti privremeno izgubljen. Pacijenti s depersonalizacijskim poremećajem mogu se osjećati kao da su roboti, kao da su u snu ili da su odvojeni od svojih tijela. Epizode su ego-distone te pacijenti shvaćaju nestvarnost simptoma.

Neki kliničari rade distinkciju između depersonalizacije i derealizacije. Depersonalizacija je osjećaj da su tijelo ili osobni self čudni ili nerealni; derealizacija je percepcija vanjskih objekata kao čudnih ili nerealnih. Distinkcija omogućava precizniju deskripciju pojedinog fenomena što je postignuto njihovim grupiranjem u rubriku depersonalizacija.

Epidemiologija

Depersonalizacija je kao povremeno izolirano iskustvo u životu mnogih ljudi, čest fenomen i nije nužno patološki. Studije ukazuju da se prolazna depersonalizacija može pojaviti i u do 70% slučajeva u danoj populaciji, i bez značajnije razlike u spolu. Djeca često iskuse depersonalizaciju kako razvijaju kapacitet o svjesnosti selfa (sebstva) dok se kod odraslih javlja popratni privremeni osjećaj nestvarnosti tijekom putovanja na nova i neobična mjesta.
Podaci o epidemiologiji patološke depersonalizacije su oskudni. U nekoliko recentnih studija nađeno je da se depersonalizacija javlja barem dvostruko češće u žena no u muškaraca; rijetko je nađena kod osoba starijih od 40 godina. Prosječna dob osoba kod kojih se javlja je 16 godina.

Etiologija

Depersonalizacija može biti uzrokovana tjelesnim, neurološkim ili sustavnim bolestima. Sustavni uzroci obuhvaćaju endokrine poremećaje štitnjače i gušterače. Čuvstva depersonalizacije povezana su s epilepsijom, tumorima mozga, senzornom deprivacijom i emocionalnom traumom, usto je depersonalizacijski fenomen uzrokovan električnom stimulacijom temporalnog režnja korteksa tijekom neurokirurških operacija. Depersonalizacija je udružena i sa zloporabom tvari, uključujući alkohol, barbiturate, benzodiazepine, skopolamin, antagoniste beta-adrenergičkih receptora, marihuanu te sve fenciklidin-slične ili halucinogene tvari. Tjeskoba i depresija su predisponirajući čimbenici, npr. u teškim stresnim iskustvima poput prometnih nesreća ili u ratnim bitkama. Depersonalizacija je simptom često udružen s anksioznim poremećajima, depresivnim poremećajima i shizofrenijom.

Dijagnoza

Dijagnostički kriteriji iz DSM IV-TR za depersonalizacijski poremećaj zahtijevaju perzistentne ili rekurentne epizode depersonalizacije koje rezultiraju značajnim distresom po pacijenta ili nesposobnošću da adekvatno funkcioniraju u školskim, okupacijskim ili interpersonalnim odnosima. Značajno se razlikuje od psihotičnih poremećaja u dijagnostičkom kriteriju obzirom da testiranje realiteta u depersonalizacijskom poremećaju ostaje intaktno. Poremećaj se ne može dijagnosticirati ukoliko simptomi više odgovaraju nekom drugom duševnom poremećaju, ingestiji tvari ili općem zdravstvenom stanju.
DSM IV-TR dijagnostički kriteriji za depersonalizacijski poremećaj:

• Perzistentno ili rekurentno iskustvo osjećaja odvojenosti ili kao da izvana promatra svoje mentalne procese ili tijelo (npr. osjećajući se kao u snu).
  
• Testiranje realiteta tijekom depersonalizacijskog iskustva ostaje intaktno.
  
• Depersonalizacija uzrokuje klinički značajan distres ili poremećaj u socijalnim, radnim ili drugim važnim područjima funkcioniranja.
  
• Depersonalizacijsko iskustvo ne javlja se isključivo tijekom nastupa drugih duševnih poremećaja poput shizofrenije, paničnih poremećaja, akutnog stresnog poremećaja ili drugih disocijativnih poremećaja, te nije vezana uz direktne psihološke učinke tvari (npr. zloporaba droga, lijekova) ili općeg zdravstvenog stanja (npr. epilepsija temporalnog režnja).
  

Klinička slika

Središnja značajka depersonalizacije je osjećaj nestvarnosti i čudnovatosti. Unutarnji duševni procesi i vanjska zbivanja teku kao i do tada, no osobe osjećaju razliku i čini se kao da ta zbivanja nemaju nikakav odnos ili značaj na osobu. Dijelovi tijela ili cjelokupni fizički integritet mogu se činiti stranim pa čak i mentalne operacije i usvojena ponašanja neuobičajenima. Posebno je čest osjećaj promjene pacijentovog tijela; npr. pacijenti mogu osjećati da su njihovi ekstremiteti veći ili manji no obično.
Hemidepersonalizacija, osjećaj nestvarnosti ili nepostojanja polovice tijela, može biti vezan za bolest kontralateralnog parietalnog režnja. Poremećaj je često praćen anksioznošću te se mnogi pacijenti žale na iskrivljen osjećaj vremena i prostora.
Povremeni fenomen je dvojnost; pacijenti osjećaju da je točka svjesnosti van njihovog tijela, obično nekoliko stopa iznad, te se odatle promatraju, kao da su u cijelosti razdvojene osobe. Ponekad pacijenti vjeruju da su istovremeno na dva različita mjesta, stanje zvano reduplikativna paramnezija ili dvostruka orijentacija. Većina je pacijenata svjesna njihovog poremećenog osjećaja realnosti; ova svjesnost se smatra jednim od bitnih značajki poremećaja.
Marlene Steinberg donosi nekoliko primjera poremećaja iz intervjua s pacijentima:

• Osjećaji nestvarnosti - "To je stvarno čudno. To je kao da sam ovdje, ali zapravo nisam ovdje već kao da sam iskoračio van sebe, poput duha... Osjećam se doista lagan, znate. Osjećam se kao da sam prazan i lagan, kao da ću otploviti... Ponekad tako sebi izgledam... To je hladan i neugodan osjećaj. Kao da me potpuno obuzme".
  
• Tjelesne percepcije - "To uopće ne izgleda stvarno. Ništa mi ne izgleda stvarno, pa ni moje tijelo... Gledao sam u ogledalo i odjednom sam osjetio da odraz u ogledalu gleda natrag u mene".
  
• Bihevioralne percepcije - "Jednostavno osjećaš kao da nikada nisi svoj, uh, ne razmišljaš kao obično. Jednostavno se osjećaš čudno.. Moram se puno više usredotočiti na stvari... Osjećam da većini ljudi mozak radi automatski. Osjećam da moram stalno raditi na tome i uvijek svjesno pokušavam pamtiti stvari, pokušavam se koncentrirati... Skoro da ne mogu predočiti stvari u mislima na način kako to obično činimo, kad obično vidimo stvari... Ja to ne mogu tako dobro... ".
  
• Eksternalne percepcije - "(Sve) jednostavno izgleda drugačije, kao u snu, u izmaglici, stvari su izblijedile... Sjećam se kad je prvi puta počelo i bio sam na fakultetu i išao sam kući, a u glavi mi je počelo ponavljati da želim ići doma, želim ići doma i bio sam doma, no to je i dalje dolazilo u moje misli... sve je izgledalo nestvarno..., druge osobe, ja, jednostavno sve..".
  

Diferencijalna dijagnoza

Depersonalizacija se kao simptom može pojaviti u brojnim drugim poremećajima. Često javljanje depersonalizacije u pacijenata s depresivnim poremećajem i shizofrenijom treba pobuditi pozornost na mogućnost da pacijenti koji se isprva žale na osjećaj nestvarnosti ili neobičnosti pate od jednog od ovih poremećaja.

Povijest bolesti i ispitivanje psihičkog statusa obično bi trebali otkriti i karakteristične znakove depresivnih poremećaja i shizofrenije. Budući da psihotropne droge često uzrokuju dugotrajne promjene u osjećaju osobne stvarnosti kao i okoline, kliničar treba ispitati mogućnost zloporabe takvih tvari. Prisustvo drugih kliničkih fenomena u pacijenata koji se žale na osjećaj nestvarnosti, ima veću važnost pri postavljanju dijagnoze. Općenito, dijagnoza depersonalizacijskog poremećaja daje se u onim stanjima kod kojih depersonalizacija čini predominantni simptom.

Činjenica da fenomen depersonalizacije može biti posljedica velikih poremetnji u moždanoj funkciji ističe nužnost neurološke evaluacije, poglavito kad depersonalizacija nije praćena uobičajenim psihijatrijskih simptomima. Tada treba misliti posebno na mogućnost tumora mozga ili epilepsiju. Iskustvo depersonalizacije, dapače, može biti prvi znak neurološkog poremećaja.

Uzroci depersonalizacije:

Neurološki poremećaji:

• epilepsija
  
• migrena
  
• tumori mozga
  
• cerebrovaskularne bolesti
  
• traume mozga
  
• encefalitis
  
• generalna pareza
  
• demencija Alzheimerova tipa
  
• Huntingtonova bolest
  
• spinocerebelarna degeneracija
  

Idiopatski mentalni poremećaji:

• shizofrenija
  
• depresivni poremećaji
  
• manične epizode
  
• konverzivni poremećaji
  
• anksiozni poremećaji
  
• obuzeto-prisilni poremećaji
  
• poremećaji osobnosti
  

Toksički i metabolički poremećaji:

• hipoglikemija
  
• hipoparatiroidizam
  
• otrovanje ugljičnim monoksidom
  
• intoksikacija meskalinom
  
• botulizam
  
• hiperventilacija
  
• hipotiroidizam
  

Tijek i prognoza

Kod većine pacijenata, simptomi depersonalizacije pojavljuju se iznenada; tek nekolicina njih govori o postupnom početku.

Poremećaj počinje najčešće u dobi između 15 i 30 godina, no viđen je i u 10-godišnjaka; rjeđe se javlja nakon 30-te godine, te gotovo nikada u kasnijim desetljećima života.

Nove prateće studije pokazuju da kod više od 50% slučajeva poremećaj tendira dugotrajnosti. U mnogih pacijenata simptomi imaju jednoličan tijek bez izrazitih fluktuacija intenziteta, ili se simptomi mogu javiti epizodično s međuintervalima bez simptoma. Malo se zna o precipitirajućim čimbenicima iako je primijećeno da se poremećaj javlja tijekom perioda opuštanja nakon što je osoba iskusila iscrpljujući psihološki stres. Simptom je katkad zamaskiran atakom akutne anksioznosti često praćene hiperventilacijom.

Liječenje

Malo je pozornosti posvećeno liječenju pacijenata s depersonalizacijskim poremećajem. Za sada je premalo podataka i informacija da bi se zasnovalo specifično farmakološko liječenje, no anksioznost obično povoljno reagira na terapiju anksioliticima. Podliježući poremećaji (npr. shizofrenija) također se tretiraju psihofarmacima.
Psihoterapijski pristup jednako je neistražen. Kao i kod svih pacijenata s neurotskim simptomima, odluka o korištenju psihoanalize ili introspektivno orijentirane psihoterapije određena je ne prisutnošću samih simptoma već raznolikošću pozitivnih indikacija izvedenih iz procjene pacijentove osobnosti, socijalnih interakcija i životnih situacija.

Izvor: www.psihonet.com (Siniša Rakić, dr.med.)