Štitnjača (štitna žlijezda)

Naslov: Štitnjača (štitna žlijezda) sri vel 25, 2009 5:58 pm

Štitnjača - uloga i poremećaji

Štitnjača ili štitna žlijezda (lat. glandula thyreoidea) je neparna endokrina žlijezda koja svoje hormone, jodtironine, izlučuje izravno u krv. Odgovorna je za regulaciju metabolizma, kao i za proces normalnog rasta i sazrijevanja, što se očituje u mnogobrojnim biološkim učincima.

Štitnjača (lat. glandula thyroidea) je žlijezda sa unutrašnjim izlučivanjem (endokrina žlijezda), budući da svoje hormone koje proizvodi izlučuje izravno u krv. Sastoji se od dva režnja koja su međusobo spojena suženim dijelom, tako da ima oblik slova H. Smještena je u donjem dijelu vrata, ispred grkljana, neposredno ispod Adamove jabučice.

Funkcija štitne žlijezde regulirana je na razini «hipotalamus – hipofiza – štitnjača» na slijedeći način: hipotalamus lučenjem TRH ( eng. thyrotropin-releasing hormone) potiče hipofizu na stvaranje i otpuštanje TSH (eng. thyrotropin-stimulating hormone), koji potom potiče stvaranje hormona štitnjače, jodtironina. Jodtironini negativnom povratnom spregom koče oslobađanje TSH, dok na lučenje TRH ne djeluju izravno, već smanjuju osjetljivost odgovarajućih stanica hipofize na TRH . Od ukupne količine hormona štitnjače, 90% čini tiroksin ili T4, 10% trijodtironin ili T3, a manje od 1% čini reverzni trijodtironin ili rT3.

Jodtironini se proizvode i pohranjuju u obliku koloida (tireoglobulin) unutar folikula («mjehurića») u štitnoj žlijezdi, te se po potrebi otpuštaju u krvotok. Proizvodnja hormona je složen i stupnjevit proces koji obuhvaća (pojednostavljeno):
• preuzimanje joda iz krvi u stanice štitnjače;
• stvaranje posebne bjelančevine, tireoglobulina;
• jodifikacija tireoglobulina;
• proteoliza tireoglobulina i otpuštanje T3 i T4 u krv, gdje se vežu za proteine plazme (veći dio se veže za posebnu bjelančevinu TBG; eng. thyroxine-binding globulin), koji štite ove hormone od razgradnje i izlučivanja iz organizma, pa se tako mogu dugo zadržavati u cirkulaciji.

T4 se u potpunosti stvara u štitnjači, dok T3 i rT3 manjim dijelom nastaju u štitnjači, a većim dijelom pretvorbom iz T4 na periferiji. U normalnim uvjetima se oko 40% stvorenog T4 pretvara u T3, nešto manje u rT3, dok se oko 20% metabolizira na druge načine, primjerice jetrom, te se izluči putem žuči.

T3 je za oko četiri puta snažnijeg djelovanja od T4, što ga čini biološki najaktivnijim hormonom štitnjače. Njihova osnovna uloga je:

a) regulacija proizvodnje energije i topline tj. regulacija metabolizma: povećavaju bazalnu potrošnju kisika i stvaranje topline, povećavaju sintezu bjelančevina, povećavaju minutni volumen srca, ubrzavaju razgradnju kolesterola i smanjuju njegovu količinu u tijelu, povećavaju metaboličko odstranjivanje steroidnih hormona, vitamina B i mnogih lijekova.

b) regulacija rasta i sazrijevanja: potiču okoštavanje, rast kosti u dužinu, potiču stvaranje hormona rasta, sudjeluju u normalnom razvoju središnjeg živčanog sustava, te reguliraju stvaranje bjelančevina važnih za funkciju srca, mišića, jetre i živčanog sustava. Potiču budnost, žustrost, reagiranje na različite podražaje, osjet sluha, osjećaj gladi, pamćenje i sposobnost učenja. Primjerena razina ovih hormona omogućava normalan osjećajni život, uredne reproduktivne funkcije muškarca i žene, održavanje normalne trudnoće itd.

Poremećaji štitnjače
Dva osnovna poremećaja štitnjače su stanje prekomjernog stvaranja jodotironina (hipertireoza) i stanje njihovog nedovoljnog stvaranja (hipotireoza).

Poremećaji štitnjače mogu se klasificirati i obzirom na mjesto gdje je došlo do osnovnog poremećaja. Naime, ako je patološki proces u samoj štitnjači (s posljedičnom hipo- ili hipertireozom), govorimo o primarnom poremećaju štitnjače. Međutim, ukoliko je osnovni poremećaj u hipofizi (npr. adenom hipofize koji luči TSH) ili u hipotalamusu (s povećanim lučenjem TRH), porast hormona štitnjače je odraz sekundarnog odnosno tercijarnog poremećaja štitnjače.

Disfunkcija štitnjače najčešće je uzrokovana autoimunim procesima tijekom kojih se stvaraju određena protutijela:
O kod Graves-Basedowljeve bolesti stvaraju se protutijela koja prekomjerno stimuliraju štitnjaču na stvaranje i lučenje hormona (primarna hipertireoza),
O kod Hashimotovog tiroiditisa protutijela su usmjerena protiv određenog enzima koji sudjeluje u proizvodnji jodotironina (tiroidna peroksidaza, TPO) ili protiv tireoglobulina (Tg), te je riječ o primarnoj hipotireozi.

Primarnu hipertireozu mogu uzrokovati i solitarna ili multinodulrana guša.

Upalni procesi na štitnjači tijekom kojih se pojačano oslobađaju, uslijed razaranja tkiva (npr. kod subakutnog tiroiditisa), normalno stvorene zalihe hormona također daju kliničku sliku hipertireoze, iako se oni ne ubrajaju u hipertireozu u užem smislu. Za takva stanja se koristi naziv tireotoksikoza ("trovanje hormonima štitnjače").

Osim autoimunih procesa, hipotireozu mogu uzrokovati deficit joda u prehrani, terapija radioaktivnim jodom, vanjsko zračenje štitnjače. totalna ili subtotalna tiroidektomija, neki lijekovi (npr. litij) i dr.

www.zdravlje.hr

Hipotireoza - uzroci, znakovi i simptomi, liječenje

Stanje nedovoljnog stvaranja hormona štitnjače zove se hipotireoza. Najčešći uzrok hipotireoze je kronična autoimuna upala štitnjače (Hashimotov tiroiditis), te u odgovarajućim zemljopisnim područjima nedostatna količina joda u prehrani. Ostali uzroci obuhvaćaju liječenje hipertireoze kirurškim putem ili radioaktivnim jodom. U rodilištima se radi skrining novorođenčadi na kongenitalnu hipotireozu, kako bi se pravovremeno spriječio razvoj teške mentalne retardacije i zastoj u razvoju i rastu.

Uzrok
Hipotireoza je stanje nedovoljnog lučenja hormona štitnjače. Najčešći uzrok primarne hipotireoze je nedostatak joda u prehrani (endemska gušavost), dok je u neendemskim područjima većina hipotireoza uzrokovana kroničnim autoimunim upalnim procesom (Hashimotov tiroiditis). U Hashimotovom tiroiditisu imunološki sustav prepoznaje vlastite strukture (tiroidna peroksidaza, a rjeđe tireoglobulin) kao tuđe i na njih reagira stvaranjem protutijela. Ostali uzroci hipotireoze su kirurško uklanjanje štitnjače (subtotalna ili totalna tireoidektomija), liječenje hipertireoze radioaktivnim jodom (unutarnje zračenje), vanjsko zračenje štitnjače (npr. zbog tumora), defekt u proizvodnji hormona štitnjače (poremećaj organifikacije jodida), zamjena tkiva štitnjače tumorskim tkivom (limfom), uporaba lijekova poput litija ili interferona. Uzroci sekundarne odnosno tercijarne hipotireoze su bolesti hipofize (manje od 5% svih hipotireoza) odnosno hipotalamusa.

Klinička slika
Simptomi kod osoba s hipotireozom razvijaju se postupno i često su nespecifični. Budući su sve stanice u tijelu zahvaćene nedostatkom hormona štitnjače, prisutni su simptomi i znakovi koji potječu iz različitih organa i organskih sustava:
• koža je suha i perutava, sklona upalnim poremećajima (akne, impetigo, ekcemi, erizipel i sl.), te svrbežu (naročito zimi);
• zadržavanje tekućine u tkivima: žućkasti miksedem kože, podbuhlo lice, otok kapaka, uvećan jezik, glas postaje dublji, češće grlobolje, poremećaj sluha, oticanje potkoljenica (pretibijalni edemi);
• kosa je tanka, kosa opada i prorjeđuje se, pojava ćelavosti;
• kroničan umor i iscrpljenost je jedan od najčešćih simptoma (oboljele osobe često se žale da su iscrpljene, iako dovoljno i dobro spavaju, te ne postoji neki očiti razlog zbog kojeg bi se trebale tako osjećati), osjećaj iscrpljenosti dodatno stvara napetost i razdražljivost.
• psihomotorna usporenost, nesposobnost koncentracije i zaboravljivost; mogući različiti poremećaji raspoloženja, od razdražljivosti, poremećaja spavanja (pretjerana pospanost i spavanje), depresije, pa do pravih psihotičnih simptoma (deluzije, halucinacije, paranoja) zbog kojih osoba s hipotireozom može zabunom završiti čak i na psihijatriji.
• usporen metabolizam koji se očituje smanjenom potrošnjom kisika u tkivima i smanjenom aktivnošću oksidacijskih enzima; niža bazalna tjelesna temperatura i nepodnošenje hladnoće; smanjeno znojenje; usporen rad srca (bradikardija); povećana razine kolesterola, LDL i triglecirida u krvi; tjelesna težina povećana ili bez promjena; apetit smanjen ili normalan; stalnom umoru pridonosi i često prisutna anemija unatoč dostatnoj količini željeza i vitamina (normokromna, normocitna anemija).
• pojava gušavosti;
• povišen krvni tlak;
• opstipacija;
• poremećaji menstrualnog ciklusa, najčešće u obliku nepravilnih, obilnih krvarenja (menoragija);
• neplodnost;
• mišićna slabost, grčevi, bolovi u mišićima i zglobovima, ponekad nestabilnost hoda (ataksija);
• usporeno cijeljenje, pa tako manjim porezotinama i ranicama koje inače gotovo ne bi ni primjetili, treba više vremena da zacijele.

Dijagnostika
Sumnja na hipotireozu postavlja se na temelju postojećih znakova i simptoma, a u postavljanju dijagnoze važno je otkriti na kojoj razini se nalazi osnovni poremećaj. Stoga je temeljni test određivanje TSH u serumu. U primarnoj hipotireozi razina TSH je povećana, dok je kod sekundarne hipotireoze obično smanjena, iako može biti i normalna (što je neprimjereno niskim koncentracijama hormona štitne žlijezde).
Dodatni testovi koji se koriste:
• određivanje slobodnog T4 (fT4) u serumu,
• određivanje autoantitijela štitnjače, autoantitijela protiv tiroidne peroksidaze (TPO) odnosno protiv tireoglobulina (Tg),
• scintigrafija i/ili ultrazvuk štitnjače.

Liječenje
Liječenje hipotireoza sastoji se u nadoknadi hormona koji nedostaje uzimanjem hormona u obliku tableta. U tu svrhu daju se sintetski hormoni, kao što je levotiroksin, čija doza se mora postupno individualno prilagoditi. Cilj je postići i održavati TSH unutar normalnog raspona vrijednosti. Jednom kada se to postigne, osobu treba redovito kontrolirati, svakih šest mjeseci, a potom jednom godišnje.
Apsorpcija levotiroksina ovisi o mogućnosti apsorpcije u probavnom sustavu i o dobi osobe. Budući levotiroksin ima uzak terapijski raspon, male razlike u apsorpciji mogu rezultirati subkliničkom ili kliničkom hipotireozom ili hipertireozom. Idealno je uzeti lijek nakon ustajanja, najmanje 30 minuta prije jela, kako hrana ne bi poremetila aposrpciju hormona. Na njegovu postignutu koncentraciju u krvi mogu utjecati i određeni lijekovi, poput kolestiramina, željezo-sulfata, sukralfata, kalcija, nekih antacida koji sadrže aluminijev hidroksid, te antikonvulzivnih lijekova . Višak tiroidnih hormona može uzrokovati smanjenje gustoće kosti kod žena u postmenopauzi, te neželjene učinke na srcu.

Subklinička hipotireoza je asimptomatsko stanje karakterizirano povišenom razinom TSH u krvi, dok su vrijednosti T4 i T3 unutar normalnog raspona. To je relativno često stanje, sa prevalencijom između 1% i 10% odrasle populacije, te povećanom učestalošću kod žena, osoba u starijoj životnoj dobi, te kod osoba sa povećanim unosom joda kroz prehranu. O tome treba li liječiti svako stanje subkliničke hipotireoze, još uvijek nema usaglašenih stavova, te se svakom slučaju pristupa individualno, uzimajući u obzir i druge okolnosti ( postojanje guše, pozitivna TPO autoantijela i slično).

www.zdravlje.hr

Hipertireoza - što je, kako se prepoznaje i dijagnosticira

Hipertireoza je stanje prekomjernog stvaranja hormona štitnjače, koje je realtivno često u žena između 20. i 50. godine života, a u posljednje vrijeme se sve češće javlja i kod muškaraca. Najčešće je posljedica autoimunog procesa, tijekom kojeg tijelo ne prepoznaje štitnjaču kao svoju strukturu, pa proizvodi protutijela protiv nje, s posljedicom njene prekomjerne stimulacije. Hipertireozu mogu uzrokovati i jedan ili više hiperaktivnih čvorova u štitnjači, a rjeđe određeni tumori.

Što je hipertiroza?
Hipertireoza je stanje pojačane funkcije štitnjače kao posljedica prekomjernog stvaranja hormona štitnjače (T4,T3). Za razliku od hipertireoze, koja označava pojačano stvaranje hormona u samoj štitnjači, postoje stanja kada je razina hormona štitnjače povećana i zbog drugih razloga, kao npr. pojačano oslobađanje već ranije stvorenih hormona uslijed upalnih bolesti štitnjače. Takva stanja uzrokuju tireotoksikozu («trovanje hormonima štitnjače»). Hipertireoza se može razviti u svakoj životnoj dobi, iako najčešće u žena između 20. i 50. godina. U muškaraca je 3-4 puta rjeđa, premda je i kod njih ovaj poremećaj sve češći.
Najčešći uzrok hipertireoze (70-80% oboljelih) je autoimuna bolest štitnjače (Morbus Graves Basedow), a rjeđe toksična nodularna ili multinodularna guša (lat. nodulus – čvor), kada (iz još nepoznatih razloga) jedan ili više čvorova u štitnjači postaju prekomjerno aktivni i izlučuju višak hormona. Hipertireoza može nastati i kada tumor hipofize (adenom) povećano stvara TSH, koji potiče stvaranje hormona štitnjače (sekundarna hipertireoza). Prekomjernu proizvodnju ovih hormona mogu uzrokovati i trofoblastni tumori, koriokarcinom ili hidatiformna mola.

Simptomi i znakovi hipertireoze
Hipertireoza je rijetko asimptomatska bolest (najčešće kod lakših oblika bolesti). Gotovo u pravilu povećana razina cirkulirajućih tiroidnih hormona odražava se na cijelom tijelu kao posljedica ubrzanja cjelokupnog metabolizma, uzrokujući niz znakova i simptoma. Bolesnici se žale na:
• nervozu, nemir i emocionalnu nestabilnost, nemogućnost spavanja, tresavice;
• pretjerano znojenje i slabo podnošenje vrućine;
• ubrzan rad i lupanje srca, a moguća je i pojava nepravilnosti rada srca (aritmije);
• krvni tlak obično umjereno povišen;
• stolice su učestale, te oboljele osobe, unatoč dobrom ili čak povećanom teku, gube na tjelesnoj težini;
• koža je topla, vlažna i meka, a ponekad se javlja crvenilo dlanova i depigmentacija ograničenih područja kože (vitiligo);
• kosa je tanka, svilenkasta, prorijeđena i često opada, a nokti su krhki, lako pucaju i odvajaju se od ležišta;
• otežano penjanje uz stepenice uslijed slabosti i gubitka snage u mišićima natkoljenice i nadlaktice;
• česte nepravilnosti menstrualnog ciklusa - žene imaju manji broj mjesečnica (oligomenorea) ili one u potpunosti izostaju (amenorea)
• kod Basedowljeve bolesti je vrlo čest (iako ne i uvijek prisutan) nalaz egzoftalmusa na očima: karakterističan pogled s razmaknutim kapcima, rijetko treptanje, zaostajanje kapaka pri pogledu prema gore, a oči često suze. Smanjena oštrina vida može upućivati na oštećenje očnog živca.

egzoftalmus i difuzno povećana štitnjača

Fiziklanim pregledom štitnjače obično se nalazi da je ona difuzno povećana, elastična i dobro prokrvljena (kod Basedowljeve bolesti), a kod nodularnih guša mogu se napipati jedan ili više čvorova tvrđe konzistencije koji su obično pomični pri gutanju.

Tireotoksična kriza je životno ugrožavajuće stanje praćeno pogoršanjem simptoma uz dehidraciju, jako povišenu tjelesnu temperaturu, ubrzan rad srca, apatiju ili delirij. Kriza najčešće nastupa nakon stresa od operacije, teže interkurentne bolesti ili u slučaju neliječene ili neprepoznate bolesti. Ukoliko se ne liječi, može završiti i smrtnim ishodom.

Postavljanje dijagnoze
Sumnja na hipertireozu postavlja se na temelju kliničke slike, a dodatnim pretragama ona se potvrđuje i otkriva njen uzrok.
Osnovna laboratorijska pretraga je mjerenje razine hormona štitnjače i TSH u krvi. Vrijednosti hormona štitnjače su obično povećane (iako ponekad tek neznatno), dok TSH može biti nizak pa čak i nemjerljiv (Gravesova bolest) ili povišen (adenom hipofize).
U dijagnostici Gravesove bolesti važan nalaz je povećani titar autoprotutijela koji (imitirajući TSH) izazivaju prekomjernu stimulaciju štitnjače.
Dodatne važne pretrage su ultrazvuk i scintigrafija (radioizotopna pretraga s radioaktivnim jodom). Ultrazvučna pretraga pokazuje nehomogenu eho-strukturu, dok scintigram najčešće prikazuje područja bljeđe i nehomogenije distribucije aktivnosti. Ovisno o načinu nakupljanja radioaktivnosti, može se otkriti jesu li za pojačan rad štitnjače odgovorni čvorovi ili pak cijela štitnjača pojačano luči hormone. U slučaju da se štitnjača ne prikaže na scintigramu, može se raditi o subakutnoj upali štitnjače ili medikamentoznom bloku.
Adenom hipofize dokazuje se snimanjem glave (CT, NMR), a trofoblastni tumori mjerenjem humanog korionskog gonadotropina (HCG) u krvi ili mokraći, ultrazvukom i patohistološkom analizom tkiva.

www.zdravlje.hr

Naslov: Klinički tijek i liječenje hipertireoze sri vel 25, 2009 6:07 pm

Klinički tijek i liječenje hipertireoze

Hipertireoza je karakterizirana fazama smirenja (remisije) i fazama pogoršanja/ponovne pojave bolesti (egzacerbacije/relapsa), nepredvidivog je nastupa, trajanja i izlječenja. U njenom liječenju su tri osnovna načina: primjena antitireoidnih lijekova, terapija radioaktivnim jodom i kirurško odstranjivanje bolesnog tkiva štitnjače. Odabir terapije ovisi o obliku poremećaja, starosti pacijenta, prisutnosti gušavosti, povećanja štitnjače ili nekih drugih stanja, te o trudnoći.

Cilj liječenja hipertireoze je snižavanje razine hormona štitnjače u krvi i uspostava hormonalne ravnoteže u organizmu (eutireoidno stanje).

U liječenju hipretireoze su tri osnovna načina:
1. antitireoidni lijekovi (tireostatici)
2. radioaktivni jod
3. kirurški zahvat.

Antitireoidni lijekovi (tireostatici)
Antitireoidni lijekovi su lijekovi koji koče stvaranje i otpuštanje hormona štitnjače. U slučaju Basedowljeve bolesti liječenje se u pravilu započinje s antitireoidnim lijekovima, kao što su propiltiouracil i metimazol. Propiltiouracil djeluje brže jer smanjuje pretvorbu T4 u T3 i tako dovodi do bržeg poboljšanja i smanjenja simptoma. Ovi lijekovi stvaraju kemijsku blokadu proizvodnje hormona štitnjače, a djeluju samo dok se lijek primjenjuje. Jednom kad se postigne normalna razina hormona štitnjače, eutireoza, dnevnu dozu treba smanjiti na najmanju količinu koja može kontrolirati bolest.
Glavne nuspojave uzimanje antitireoidnih lijekova je smanjenje broja leukocita, pa se oni moraju periodički kontrolirati. Teža leukopenija zahtijeva prekid uzimanja ovih lijekova.
Osobu treba upozoriti i na mogućnost pojave nekih drugih nuspojava, kao što su alergični osip ili preosjetljivost na lijek, a u rijetkim slučajevima agranulocitoza, hepatitis, vrućica, bolovi u zglobovima, te lupusu- sličan sindrom.
Simptomi hipertireoze gube se najčešće nakon šest do osam tjedana uzimanja tireostatika. Usprkos tomu, lijekove treba nastaviti uzimati najmanje oko godinu dana (obično 12-24mj), a u nekim slučajevima i mnogo duže, te nastaviti s redovnim kontrolama. Dugotrajna terapija antitireodinim lijekovima smatra se terapijom izbora kod mladih bolesnika sa malom gušom ili bolesnika sa aktivnom oftalmopatijom, dok obično nije indicirana kod toksične nodularne guše.
U oko 30-40 % slučajeva nakon liječenja antitireoidnim lijekovima, bolest se ponovo javlja.
Ukoliko se ne uspije izliječiti s lijekovima u periodu od dvije godine, primjenjuje se radioaktivni jod u terapiji.

Radioaktivni jod
Radioaktivni jod (I131) se uzima u obliku tekućine ili tableta, resorbira se u crijevima i krvlju dospijeva do štitnjače, gdje oštećuje stanice štitnjače i time njihovu sposobnost proizvodnje i lučenja hormona.
Liječenje radioaktivnim jodom je terapija izbora kod čestih relapsa Basedowljeve bolesti unatoč dugotrajnoj terapiji antitireoidnim lijekovima, kod većine bolesnika sa toksičnom solitarnom ili multinodularnom gušom, te kod osoba koje imaju ozbiljnije nuspojave prilikom primjene tireostatika.
Radioaktivni jod je apsolutno kontraindiciran kod trudnica (prolazi kroz posteljicu, pa može uništiti tkivo štitnjače ploda), te kod dojilja (izlučuje se u mlijeku).
Glavna potencijalna komplikacija terapije radioaktivnim jodom je mogućnost trajne hipotireoze, zbog čega pacijente treba periodički kontrolirati nakon što se postigne eutireoza.

Kirurški zahvat
Kirurško liječenje hipertireoze sastoji se u odstranjivanju jednog ili većeg dijela štitnjače, a primjenjuje se ukoliko je štitnjača narasla do veličine kojom pritišće vratne vene ili otežava disanje i gutanje, postoje kontraindikacija za primjenu tireostatika, te kod upornih i čestih recidiva bolesti kod kojih medikamentozna terapija nije bila uspješna.
Ukoliko postoje kontraindikacije za operaciju (npr. dekompenzacija srca u starijih bolesnika ili su čvorovi manjih dimenzija), može se primijeniti i radiojodna terapija.

Kod osoba liječenih radioaktivnim jodom ili kirurškim odstranjivanjem štitnjače, važno je periodički kontrolirati vrijednosti hormona štitnjače i TSH, budući se u velikom postotku razvija hipotireoza, s posljedičnom potrebom za doživotnom supstitucijom sintetskim hormonima štitnjače (levotiroksin).

Ostalo
U liječenju težeg oblika hipertireoze se kao pomoćni lijekovi koriste lijekovi za suzbijanje pojedinih simptoma, kao primjerice propranolol (iz grupe neselektivnih beta-adrenegričkih antagonista) koji ublažava simptome prekomjerne stimulacije adrenergičkih receptora tiroidnim hormonima, kao što su: drhtanje, anksioznost, znojenje i nepodnošenje vrućine, te tahikardija (ubrzani rad srca). U slučaju tireotoksikoze nastale uslijed upala štitnjače daju se samo sedativi i propranolol.

www.zdravlje.hr